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秋冬季节急性一氧化碳中毒浅析

发布时间:2016/10/10 16:59:04  来源: 点击:
    2016年10月7日,我院急诊科数名患者因为在包间吃炭火锅后感头昏、恶心、四肢乏力来院就诊,经检查后诊断一氧化碳中毒,给予高压氧治疗。
    一氧化碳(CO)是含碳物质燃烧不完全产生的一种无色、无味和无刺激性气体,不溶于水,分子量28.01,比重0.967。空气中CO最高容许浓度为0.05%或30mg/m3。吸入过量CO即可发生急性CO中毒。
  【病因】
    CO中毒的主要原因包括生活性、职业性或意外情况中毒。工业生产和生活燃料燃烧不完全产生大量CO并泄漏、环境通风不良或防护不当时,空气中CO浓度超过容许范围是发生中毒的先决条件。
1.生活性中毒在我国北方,冬季家庭燃煤取暖如使用室内火炕或农村地暖(燃烧柴禾或废旧垃圾)时烟道堵塞、或室内未熄灭的煤炉释放大量CO、使用煤气热水器时通风不良等常易引起急性CO中毒。近年来,因吃炭火锅导致 CO中毒屡有发生。
2.职业性中毒工业上,高炉煤气和发生炉CO含量30%~35%;水煤气CO含量30%~40%。在工业生产(炼钢、炼焦和烧窑等)过程中炉门或窑门关闭不严可逸出大量CO,石油燃料燃烧不完全、化学工业合成氨、甲醇、丙酮等过程中都有大量CO产生。
3.意外中毒天然瓦斯爆炸或煤气泄漏、失火时吸入大量含CO的烟雾常可引起大批人员中毒;汽车发动机废气CO含量4%~7%,在汽车内开空调睡觉也可发生CO中毒;也有通过吸入CO作为自杀或他杀手段。
  【中毒机制】
    CO经呼吸道吸入与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白(COHb)。CO与血红蛋白亲和力约为氧的230~260倍,COHb的解离速度是氧合血红蛋白(HbO2)的1/3600。吸入较低浓度CO即可产生大量COHb。正常血液COHb浓度为1%~2%;血液COHb浓度达到10%可有头晕或头痛。吸烟者血液COHb浓度达10%~15%也可无症状;血液COHb浓度15%~40%可引起不同程度的中枢神经系统功能障碍;血液COHb浓度40%~60%时,引起严重低氧血症,出现反应迟钝或昏迷;血液COHb浓度超过60%~70%时,发生心搏、呼吸停止和脑电活动消失。血液COHb不能携氧。血液COHb浓度升高导致机体组织细胞严重缺氧,使HbO2氧解离曲线左移,妨碍正常血红蛋白释放氧到组织,加重细胞缺氧。此外,CO还可与肌球蛋白和线粒体中还原型细胞色素氧化酶的二价铁结合,抑制细胞呼吸,影响氧的利用。 总之,CO中毒后,形成的COHb与氧结合能力差,使血液携氧能力降低引起组织严重缺氧,CO尚可直接引起细胞缺氧。
    慢性阻塞性肺病和冠心病病人对血液COHb浓度升高敏感性增强。由于脑和心肌组织对缺氧最敏感,CO中毒时脑和心肌常首先出现缺氧性损害。急性CO中毒后迟发脑病除与缺氧有关外,再灌注损伤和脂质过氧化也起重要作用,近来研究认为,其发病与免疫因素有关。
    【临床表现】
    急性CO中毒的临床表现主要是组织缺氧和直接细胞毒引起。
    儿童、老年人和原有心肺疾病者是CO中毒高危人群。
(一)急性中毒
临床表现与血液COHb浓度有关。急性CO中毒分为轻、中、重度三种临床类型:
1.轻度中毒表现头痛、头昏、恶心、呕吐、全身无力;血液COHb浓度为10%~20%;
2.中度中毒上述症状加重,还可出现腹泻、兴奋、判断力减低、运动失调、幻觉、视力减退、意识模糊或浅昏迷。皮肤、粘膜也可呈“樱桃红色”,但罕见,出现于血液COHb浓度在20%~30%以上者;
3.重度中毒迅速出现抽搐、昏迷、低血压、心律失常和呼吸衰竭等,部分病人因误吸发生吸入性肺炎。受压部位皮肤发生水疱。眼底检查发现眼底静脉瘀血伴视乳头水肿。血液COHb浓度30%~50%。
(二)迟发脑病
急性CO中毒病人意识恢复后,经过2~60天的“假愈期”,约3%~10%病人发生迟发脑病,表现各种精神症状(如人格改变等)、锥体系(如单侧或双侧瘫痪等)或锥体外系(以Parkinson综合征多见)神经损害和癫痫发作等。年龄40岁以上、原发性高血压史、脑力劳动、暴露CO时间较长或脑CT异常者,更易发生迟发脑病。   
    【实验室和辅助检查】
1.血液COHb测定血液COHb浓度测定是诊断CO中毒的特异性指标,且能反映CO暴露时间长短,也可判断CO中毒严重程度,但需早期取血测定,中毒8h后测定临床意义不大。妊娠妇女发生急性CO中毒后,胎儿血液COHb浓度上升速度较孕妇慢,但持续时间长。
2.动脉血气分析急性CO中毒病人PaO2和动脉血氧饱和度(SaO2)降低,PaCO2正常或轻度降低。中毒时间较长者常呈代谢性酸中毒,血pH和剩余碱降低。脉搏血氧计不能区别HbO2与COHb,CO中毒早期SaO2监测价值不大。
3.脑电图急性CO中毒时,脑电图常出现弥漫性低波幅慢波,其表现常晚于临床症状,且与病情严重程度不一定呈平行关系。
4.头部CTCO中毒昏迷病人应进行头部CT检查,以除外脑梗死、脑出血或脑水肿等。
  【诊断和鉴别诊断】
1.诊断根据CO暴露史、临床表现和血液COHb浓度测定常能诊断。CO中毒严重性与空气中CO浓度和暴露时间密切相关,与血液COHb浓度不一定呈平行关系。
2.鉴别诊断CO中毒昏迷病人应与其他气体(如氰化物)中毒、安眠药过量或中毒、脑血管意外和糖尿病酮症酸中毒鉴别。血液COHb浓度测定及相关检查有助于鉴别。
    【治疗】 治疗目的是加速中毒症状恢复,预防迟发脑病发生。
1.撤离中毒环境发现中毒病人立即撤离中毒现场,转移到空气清新环境,停止CO继续吸入。
2.昏迷病人护理昏迷病人,要松开衣领,保持呼吸道通畅;注意保暖;观察意识状态和监测生命体征。
3.氧疗能加速血液COHb解离和CO排出,是治疗CO中毒最有效的方法。吸入气中氧分压与血液COHb半衰期成反比。吸入室内空气时,血液COHb半衰期4~5h;吸入40%氧浓度时为2h;吸入100%氧浓度时为40~60分钟;在2.5~3个大气压下高压氧治疗半衰期为30~20分钟。
(1)面罩吸氧:神志清醒病人应用密闭重复呼吸面罩吸入纯氧,氧流量10L/min。通常持续吸氧2天才能使血液COHb浓度降至15%以下。症状缓解和血液COHb浓度低于5%时,可停止吸氧。
(2)高压氧治疗:高压氧治疗能增加血液中物理溶解氧含量,提高总体氧含量,较正常吸氧缩短血液COHb半衰期快4~5倍,缩短昏迷时间和病程,预防迟发脑病发生。通常3个大气压下氧分压超过1600mmHg,可使血浆携氧量达50ml/L。高压氧治疗适用于中、重度CO中毒,或出现神经精神、心血管症状和血液COHb浓度≥25%者。老年人或妊娠妇女CO中毒首选高压氧治疗。
目前对高压氧治疗时的压力、每次治疗时间、每日治疗次数和治疗天数尚有不同意见。一般高压氧治疗每次1~2h,每日一次,至脑电图恢复正常时为止。
4.机械通气对昏迷、窒息或呼吸停止者应行气管内插管,进行机械通气。严重者可行血浆置换。
5.脑水肿治疗严重CO中毒后,24~48h脑水肿达高峰。应积极采取措施,降低颅内压和恢复脑功能。
    【预防】
1.在秋冬季节,广泛宣传CO中毒的防范知识。室内用煤火时应有安全设置(如烟囱、小通气窗、风斗等),说明煤气中毒可能发生的症状和急救常识,尤其强调煤气对小婴儿的危害和严重性。煤炉烟囱安装要合理,没有烟囱的煤炉,夜间要放在室外。
2.不使用淘汰热水器,如直排式热水器和烟道式热水器,这两种热水器都是国家明文规定禁止生产和销售的;不使用超期服役热水器;安装热水器最好请专业人士安装,不得自行安装、拆除、改装燃具。冬天冲凉时浴室门窗不要紧闭,冲凉时间不要过长。
3.开车时,不要让发动机长时间空转;车在停驶时,不要过久地开放空调机;即使是在行驶中,也应经常打开车窗,让车内外空气产生对流。感觉不适即停车休息;驾驶或乘坐空调车如感到头晕、发沉、四肢无力时,应及时开窗呼吸新鲜空气。
4.在可能产生一氧化碳的地方安装一氧化碳报警器。一氧化碳报警器是专门用来检测空气中一氧化碳浓度的装置,能在一氧化碳浓度超标的时候及时地报警,有的还可以强行打开窗户或排气扇,使人们远离一氧化碳的侵害。
                                        铜陵市人民医院
                                          预防保健科 
                                        2016年10月10日
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